Form Pendaftaran

EmailMeForm

Form Pendaftaran :

• Nama Lengkap *
• Tanggal Lahir *
• No. KTP / SIM / PASPORT *
• Jenis Kelamin *
  Laki-laki

  Perempuan
• No. Telp / HP *
• No. Telp. Rumah
  (Jika ada)
• Alamat yang ditempati saat ini *
• Kelurahan / Desa *
• Kecamatan *
• Kota / Kabupaten *
• Propinsi *
• Negara *
  ------------------------ Indonesia
• Kode Pos *
• Email *
  Confirm Email
• NPWP (Jika ada)
• Lampirkan fotocopy/scan KTP/SIM/Pasport Anda di bawah ini :

  Atau kirimkan ke alamat email : raihanahrahmah@yahoo.com
• File Upload
• Note : PENTING!!

  Lakukan pembayaran/transfer biaya pendaftaran sebesar Rp. 39.900,- ke rekening Oriflame, an. PT. ORINDO ALAM AYU berikut (pilih salah satu) :
  - Bank MANDIRI - Cabang Melawai No. Rekening : 126-0005016562
  - BCA - Cabang Wisma GKBI, No. Rekening : 006-300189-6
  - CIMB Niaga - Cabang Lippo Plaza, No. Rekening : 440-01-00229-00-7
  Dan kirimkan bukti transfer/setoran ke alamat email : raihanahrahmah@yahoo.com agar segera dapat diproses pengiriman Starter Kit-nya
• Dengan ini Saya nyatakan bersedia menjadi konsultan Oriflame

Powered byEMF Contact Form
Report Abuse